经开区贵州安顺福泰环保科技工程

有限公司“2·20”一般物体打击

事故调查报告

经开区贵州安顺福泰环保科技工程

有限公司“2·20”一般物体打击事故调查组

2023年4月14日

目 录

经开区贵州安顺福泰环保科技工程有限公司“2·20”一般物体打击事故调查报告

2023年2月20日14:30时许，贵州安顺福泰环保科技工程有限公司（以下简称福泰公司）的机加工车间三名工人在搬运机械设备作业时，机械设备发生倾倒，造成一名工人被压，经抢救无效死亡。事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，以及《安顺经济技术开发区管理委员会办公室<关于建立开发区事故调查处理长效工作机制>的通知》(安开管办通〔2014〕158号）要求，安顺经济技术开发区管委会成立了由经济技术开发区安监局牵头，公安分局、群团工作部、工贸局、社事局、劳保局等单位有关人员组成，并邀请安顺市西秀区人民检察院派员参加的事故调查组。

事故调查组从2023年2月21日起按规定开展调查工作，现已查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施。

一、事故性质认定

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料等，查明了该事故发生的经过和原因。该事故系福泰公司三名工人在搬运重型机械设备过程中，机械设备发生倾倒砸向一名工人，造成该名工人被压，经抢救无效死亡，直接经济损失85万元。经调查认定,福泰公司“2·20”事故是一起一般物体打击生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

福泰公司成立于2013年7月30日，工商营业执照统一社会信用代码为915204900738855833，营业执照营业期限为长期，主要经营环卫、市政、景区设施设备制作安装，租赁及销售等，公司地址为贵州省安顺市经济技术开发区双阳工业园内，法定代表人董某，现有员工10人，建立有安全生产管理机构。

（二）事故发生单位安全管理

福泰公司建立有安全生产管理制度；未对新进厂工人周某某（事发现场三名作业人员之一）开展上岗前安全教育培训；事发时三名工人正进行搬运机械设备（液压折弯机）危险作业，现场无安全管理人员实施管理。

（三）事故发生经过

福泰公司于事故发生前期因生产业务需要，将涉事液压折弯机（以下简称：折弯机）撤卸后运往外地使用（属福泰公司经常性经营业务）。2023年2月20日上午，厂外生产业务完成后，福泰公司主要负责人董某委托驾驶员谢某（非福泰公司员工）用随车吊（随车起重运输车）将该台折弯机运回福泰公司。因该折弯机需安装于原位置（折弯机原安装于钢质架棚下方，操作面面向消防通道，与偏南消防通道中心线36米处相垂直且距离为5.4米，平行于西南侧厂房墙体，与墙体距离为2.22米），但因钢质架棚遮挡原因，随车吊不方便安装操作，驾驶员谢某用随车吊上的起重机械将折弯机卸载于车间内距入口约36米处的（偏南）消防通道上，随即驾驶随车吊离开。

折弯机需从消防通道上移至原安装位置以便安装使用，原安装位置上方有钢质架棚遮挡，且折弯机较重，不能使用车间内的桥式起重机进行移动，福泰公司通常采用人工方式进行移动。同时福泰公司多次对折弯机进行拆除安装均明确由工人杨开富负责，因此2023年2月20日下午13:30时许，工人杨某某叫来周某某和胡某，三人共同（在杨某某指挥下）对约重5吨、高2.3米的折弯机进行人工移动：首先用千斤顶从底部顶高折弯机后，用6个钢质滚筒（其中4个直径0.10米，长0.30米；1个直径0.10米，长0.32米；1个直径0.10米，长0.29米）垫在折弯机底部，然后用钢钎伸进到底部与地面的空间内进行拨动，依靠滚筒的滚动使折弯机朝原安装位置移动。移动过程中，因折弯机为中空结构且底部镂空，滚筒只能支垫在折弯机机身钢质板材下部的棱边上，而棱边厚度仅有0.03米，一侧棱边垫3个滚筒，两侧共垫6个滚筒，每个滚筒与棱边接触面有限，需不时停下来调整滚筒位置。

2023年2月20日14:30时许，三人缓慢将折弯机移动至事发地点后，折弯机操作面基本面朝消防通道方向，但因折弯机与原安装位置尚未吻合，需对折弯机进行调整。此时胡某面朝折弯机操作面站在操作面靠南端的位置，杨某某站立在胡某的左侧（即折弯机侧面），周某某则站在折弯机背面靠北端位置，三人均同时用钢钎从底部按顺时针方向拨动折弯机，因折弯机底部滚筒发生位移，折弯机重心不稳，机身立即倒向胡某所站方向（操作面方向），先是撞击在旁边的铁制操作台（长1.8米、宽1.26米，高0.93米）的一个角上，随即迅速掉落，将来不及撤离的胡某压倒在地，同时压在下方另一铁制台架（长0.96米、宽0.98米，高0.51米）上。

（四）事故发生现场情况

发生事故的机加工车间厂房为单层钢结构建筑，呈西北——东南走向，长78米，宽24米，高11米。在厂房东南侧共设置有南北两个出入口，分别由出入口处沿厂房走向设置有偏南、偏北2条消防通道，均宽约3.1米。厂房的西南侧金属内墙墙体上，距地面高约5米位置处设置有一层垂直于墙体的钢结构架棚，整体长66米、宽约6米，架棚外部边缘每隔6米设置有一根钢管支撑。事故发生部位系该钢结构架棚的下方，处于偏南消防通道西南侧，与该消防通道中心线的垂线交点，距南出入口处的直线距离约38米。该机加工车间上方设置有桥式起重机，最大载重为3吨。事发现场地面杂乱摆放有红色长布袋、铁架子、折弯机、成品垃圾桶、钢结构垃圾箱和其他杂物。

涉事设备为折弯机，该设备为长方体中空结构，长2.71米，宽1.25米，高2.3米，重约5吨，该设备操作面（底边长2.71米，高2.3米）及相临两侧侧面（底边长1.25米，高2.3米）机身均为钢质板材结构，操作面机身钢质板材厚度为0.04米，相临两侧面厚度为0.03米，设备底部、顶部、操作面的对立面三面镂空。在折弯机内部（中空）距底面高约1.8米处架设有钢制横梁、液压油缸、主电动机以及齿轮泵等部件，折弯机整体重心较高，且偏向操作面。该台折弯机系福泰公司于2009年以5万元价格购进，购进时为已使用设备，设备合格证及使用说明书等资料现已丢失。

事发现场，折弯机呈东西方向倾倒，底部朝西，顶部朝东，操作面朝下，顶部用车间上方的桥式起重机挂钩斜挂住，吊离地面 0.5米，下方（操作面）用千斤顶和其他支撑物支撑，除底边外，整体脱离地面，桥式起重机吊绳与距地面高约5米处的钢结构架棚边缘接触，架棚边缘因受外力有向上弯曲、形变痕迹。

（五）人员伤亡及直接经济损失

福泰公司机加工车间发生的该起事故造成工人胡某被压，经抢救无效死亡，经统计，事故造成的直接经济损失为人民币85万元。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置情况

2023年2月20日14:30时许，福泰公司发生事故时，杨某某立即使用车间内的桥式起重机将折弯机倾斜吊离地面，并用千斤顶、铁质台架等物于下部作辅助支撑。见到胡某伤势过重，杨某某随即跑出车间，向正在办公室内的公司负责人董某报告，董伟得知情况后，立即赶往事故现场，并拨打“120”急救电话，同时进行报警。“120”急救人员到达事故现场后，胡岑经抢救无效死亡。

开发区安监局于2月20日14时50分接到该公司事故报告后，立即调度区公安分局、工贸局等单位前往现场处置；15时10分，开发区安监局主要领导和分管领导带队赶到场，随后，相关单位陆续到达，并对现场进行警戒、维持秩序，作好现场保护；开发区安监局（区总值班室）15时30分，将事故发生信息分别向市应急局、市人民政府总值班室、市委总值班室报告。

（二）应急处置评估

事故发生后，现场人员立即采取措施组织救援，并向相关部门报告，开发区安监局、公安分局、工贸局等单位接到事故报告后，均迅速安排人员赶赴事故现场参与处置，经评估，此次事故应急救援处置总体及时妥当，未出现因处置不当造成不良影响情况。

四、事故原因分析

（一）直接原因及分析

1.人的因素

杨某某、周某某、胡某三人未能对移动重型机械设备（折弯机）的安全风险作充分预见，未对作业中可能发生的危险采取有效的安全保障措施，冒险作业，在移动作业中采用滚筒进行移动折弯机，因滚筒位移造成折弯机失重、倾倒，导致事故发生。

2.物的因素

（1）致害物（折弯机）：该设备为长方体中空结构，高2.3米，重约5吨，其操作面及相临两侧侧面机身均为钢质板材结构，设备底部、顶部、操作面的对立面三面镂空。在折弯机内部（中空）距底面高约1.8米处架设有钢制横梁、液压油缸、主电动机以及齿轮泵等部件，折弯机整体重心较高，且偏向操作面，底部接触面为机身棱边，厚度仅为0.03—0.04米，与下部支垫滚筒的接触面极窄，移动操作过程中容易因滚筒滑脱或位移造成折弯机整体重心改变，导致向操作面倾斜、侧翻砸向胡某，是造成胡某被压死亡的主要原因。

（2）致因物（滚筒）：三名工人移动折弯机，是依靠垫在机身底部的6个钢质滚筒的滚动来实现位置的改变，容易造成滚筒滑脱，同时随着滚筒的位移，上部折弯机的重心会发生改变，平衡极难掌控，容易造成倾斜或侧翻。

（二）间接原因及分析

1.未制定安全操作规程或方案。

福泰公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项规定，在移动重型机械设备折弯机前，未针对性制定出安全操作规程或方案，对存在安全隐患或可能发生危险未作充分评估和预判，未对可能出现的操作不当行为采取有效防范措施。

2.未依法开展安全生产教育培训。

福泰公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定，未对工人周某某（于2023年2月14日进厂）开展岗前安全教育培训即安排在车间工作、从事具有较大危险因素的作业；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条规定，未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，强化安全意识。

3.未落实隐患排查、治理工作。

福泰公司工人搬运折弯机，因该折弯机本身原因（重量大，重心高且偏向操作面等），采用长度较短的滚筒进行移动，极易与折弯机脱离，使其发生倾倒，存在极大安全隐患。

福泰公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、四十六条规定，对经常性作业(机械设备搬运作业）未进行事故隐患排查，未能及时发现问题，制止冒险作业，导致事故发生。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员的处理

1.董某：男，汉族，43岁，系福泰公司法定代表人（主要负责人），身份证号为52020219791209****，户籍地贵州省安顺市西秀区机场路双阳飞机制造厂308幢3层25号。未对搬运作业组织制定安全操作规程、未按规定开展安全生产教育培训，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负领导责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，由经开区安监局按其上一年年收入（经调查，其上一年年收入仅为工资收入，金额为54000元）的40%，对其作出处人民币21600元的罚款。

2.胡某：男，44岁，黎族，系福泰公司工人，身份证号为52250119790326****，户籍地为贵州省安顺市西秀区幺铺镇云马飞机制造厂354栋24号，居住地址为安顺经济技术开发区宋旗镇贵飞新区B2栋13层2号。安全意识淡薄，对人工使用滚筒移动重型机械设备可能产生的危险后果预计和认识不足，作业过程中未采取有效措施消除安全隐患，造成事故发生，鉴于胡某在事故中已死亡，建议免予追究责任。

3.杨某某：男，50岁，苗族，系福泰公司的工人，身份证号为52250119730403****，户籍地、居住地址均为贵州省安顺市西秀区西航办事处土桥村兴寨组。安全意识淡薄，在现场缺乏安全生产管理、未充分对移动折弯机危险作业进行风险分析、研判情况下，组织工人进行重型设备搬运作业，导致事故发生，建议由福泰公司按规章制度对杨开富进行处理。

4.周某某：男，44岁，汉族，系福泰公司工人，身份证号为52250119790714****，户籍地和住址均为贵州省安顺市西秀区西航办事处对门村二组98号，于2023年2月14日进入福泰公司工作，公司未对其开展上岗前安全生产教育培训。安全意识淡薄，在无安全生产管理人员在场指挥、未充分对作业进行风险分析研判的情况下，参与搬运重型机械设备，建议由福泰公司按规章制度对周建成进行处理。

（二）对事故责任单位的处理

福泰公司，对事故发生负有责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，由经开区安监局对福泰公司作出处人民币30万元的罚款。

1. 事故主要教训

发生此次事故，主要是因为企业未切实落实安全生产主体责任所致，即福泰公司未对重型机械设备的搬运安装作业制定安全操作规程，或未采用安全机械、工具进行作业，未按规定开展安全生产教育培训，未切实开展安全生产隐患排查、治理，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。

1. 事故防范措施建议

1.福泰公司要举一反三，吸取教训，立即开展安全生产整改工作：组织开展一次安全生产警示教育，使全体员工充分认清事故的原因和经过，深刻吸取教训，提高安全防范意识；建立健全安全生产操作规程和规章制度；加强安全生产教育培训，让员工熟知操作规程，告知作业风险、强化安全意识；狠抓事故隐患排查和治理工作，及时消除各类事故隐患；加强现场管理，进一步落实全员安全生产责任。

2.区安监局、工贸局按照职责分工，督促福泰公司全面完成安全生产整改，重点督促其建立健全安全操作规程、落实安全生产教育培训、事故隐患排查和治理工作，切实夯实安全管理基础，同时举一反三，加强对辖区工贸企业的安全生产监管、指导，杜绝事故再次发生；及时在辖区内召开一次工贸行业安全警示教育大会，督促辖区内企业认真吸取事故教训，对辖区内企业进一步加强安全生产的宣传和培训。